program de resuscitare prog.res.

 Sunt in acest moment in ultimul an de master- psihologie clinica. Prima data cand m-am gandit la un blog a fost vara trecuta, atunci faceam practica la un internat pentru copii abandonati, in Bucuresti. Era prima data cand lucram cu copii cu handicap de diferite grade, autisti etc..
Este adevarat ca nimeni nu m-a obligat sa fac aceasta practica, deoarece eram deja la master si nu se cere ca in facultate sa ai stagiu de practica.La inceput a fost mai dificil sa ma acomodez insa cu trecerea timpului si copiii s-au obisnuit cu mine si ma ascultau, faceam  ore de pictura si  de engleza cu cei cu grad usor de handicap.
Dupa ce am terminat, aproape 3 saptamani, am optat pentru un spital cu 2 sectii, una de psihiatrie si una de adic tii droguri, tot din Bucuresti. In paralel odata cu inceperea scolii, am primit aprobare ca in orele de dirigentie sa fac atat psihodrama cat si profilaxia pentru dependenta de droguri, inclusiv etnobotanice, la un liceu de renume din Bucuresti.
Am experienta si in predare de multi ani. Insa nu am de gand sa emit judecati de valoare cu privire la starea invatamantului sau sa intru in polemica cu cineva pe aceasta tema. Am avut o revelatie cand am facut practica pedagogica intr un liceu cu predare in limba engleza si am avut ocazia sa particip la absolut toate orele de curs si sa predau si eu in cateva randuri. As vrea ca toti elevii sa poata avea ocazia sa invete intr un astfel de liceu.
Cam atat despre mine si cu ce ma ocup eu, cel putin deocamdata. Va astept cu drag sa postati si voi incerca sa raspund celor ce vor sa afle mai multe despre psihologie si alte domenii apropiate.In masura in care stiu  si am informatii.

Relatia terapeutica

                      Relaţia terapeutică în terapia cognitiv-comportamentală



Aceasta este de tip colaborativ, prin evaluarea surselor problemelor şi îl ajută pe pacientul să îşi clarifice obiectivele. În cazul depresiei şi al anxietăţii severe, terapeutul va fi nevoit să adopte o atitudine mai directivă.
Oricum terapeutul poate fi mai directiv pe parcursul învăţării tehnicilor de identificare şi de evaluare a cogniţiilor şi emoţiilor; din momentul în care pacientul va începe să utilizeze, într-o manieră mai spontană, aceste tehnici, terapeutul va fi mai puţin incitativ şi, mai degrabă, îl va asista pe aceste în demersul său explorativ. Beck consideră că relaţia terapeutică şi atitudinea generală a terapeutului pe parcursul terapiei cognitive pot fi descrise cu ajutorul a 3 concepte fundamentale: 1) Colaborarea empirică; 2) Dialogul Socratic.
3) Descoperirea ghidată.(Beck şi Weishaar, 1995).
1). Colaborarea empirică- relaţia terapeut –pacient se situează dincolo de consimţământul de participare a celui din urmă la terapie; ea este – într-o terapie eficientă- o relaţie colaborativă în care schimburile verbale interactive, fac din pacient un participant activ ce transformă relaţia de ajutor, pe măsura evoluţiei terapiei, într-un proces complex de autoajutor.
Stabilirea colaborativă a obiectivelor, identificarea comportamentelor şi a cogniţiilor disfuncţionale, testarea acestora prin confruntarea cu realitatea, dezvoltarea unor coghniţii alterantive raţionale şi a unor comportamente mai adaptative ce sunt principalele aspecte ale terapiei, în care terapeutul şi pacientul se înâlnesc ca adevăraţi parteneri.
2) dialogul socratic- Interviul este instrumentul principal al terapiei cognitive, iar în cadrul lui, dialogul socratic este tehnica cea mai utilizată. Terapeutul formulează cu atenţie o serie de întrebări, cu scopul de a crea cadrul adecvat unor clarificări şi unei noi învăţari. Obiectivele întrebărilor terapeutului, sunt în general, următoarele:a) clarificarea sau definirea problemelor, b) asistarea pacientului în identificarea gândurilor, imaginilor şi a schemelor cognitive. c) examinarea sensurilor evenimentelor pentru pacient, d) evaluarea conseciinţelor menţinerii gândurilor şi a comportamentelor neadaptative.
Dialogul socratic conduce pacientul spre concluzii logice bazate pe propriile răspunsuri la întrebările terapeutului. Întrebările nu sunt utilizate pentru a întinde ’’capcane’’pacientului, nici pentru a-l constrânge să ajungă la anumite concluzii sau pentru a-l ’’ataca’’.Ele îl ajută pe terapeut să înţeleagă punctele de vedere ale pacientului şi sunt puse într-o manieră sensibilă, empatică, astfel încât să ajungă să-şi examineze credinţele într-o manieră cât mai obiectivă, nu defensivă.
3) descoperirea ghidată- Aceasta este calea care asigură, într-o manieră colaborativă, modificarea comportamentelor şi a credinţelor neadaptative.
Terapeutul joacă rolul de ghid ce clarifică problemele comportamentale şi erorile logice prin planificarea unor noi experienţe(experimente comportamentale) ce conduc la achiziţionarea de noi deprinderi şi perspective asupra realităţii. Descoperirea ghidată nu implică şi ’’seducţia’’pacientului de a adopta noi credinţe ci, mai degrabă, încurajarea acestuia de a utiliza informaţii şi fapte pentru obţinerea unei perspective realiste.

Utilizarea spaţiului între terapeut şi pacient:
-poziţia spaţială. Despre relaţia de ajutor( în terapie sau consiliere) se vorbeşte, ca despre o situaţie ‚’’ faţă în faţă’’. Totuşi poziţia de faţă în faţă indică, mai degrabă, o relaţie de opoziţie, de apărare-atac.
Situaţia în care interlocutorii sunt aşezaţi într-un unghi de 45 -90 grade, acordă o mai mare libertate şi un confort sporit fiecăruia, deoarece întâlnirea privirii celuilalt devine oarecum opţională.
În mod spontan, în cursul unei discuţii, interlocutorii îşi schimbă poziţia şi distanţa în funcţie de obiectivele şi încărcătura afectivă a mesajelor.
Postura, echilibrul corpului şi al coloanei vertebrale exprimă atitudinile noastre fundamentale.De la primul contact simţim o atitudine deschisă, primitoare sau, din contră, de respingere, dispreţ sau supunere.
Cineva cu o atitudine de supunere evidentă e descris, în mai multe culturi ca neavând coloană vertebrală!
Gesturile însoţesc, subliniază şi punctează discursul nostru. Ele exprimă maniera noastră de a gândi, de a resimţi lucrurile; ele traduc realitatea noastră profundă, o fac vizibilă unui observator atent şi avizat.
Mişcările corpului pot fi împărţite în câteva tipuri, fiecare având o funcţie diferită (Ekman şi Friesen 1969).
Emblemele sunt substituite ( de pildă, degetele în V - emblema  victoriei).
Faţa mimica şi privirea- a intra într-o relaţie cu o persoană înseamnă, mai întâi, a realiza un schimb de priviri.
A-l accepta pe celălalt presupune a-i accepta privirea. A vedea şi a fi văzut sunt acţiuni primare într-o relaţie conversaţională. Cu ajutorul privirii transmitem cele mai subtile nuanţe ale emoţiilor şi gândurilor noastre.
Privirea poate fi directă, încrezătoare, veselă, ipocrită, goală etc..
Se spune deseori că ‚’’ochii sunt oglinda sufletului’’.
Ascultarea vocii cuiva ne furnizează informaţii privind starea emotivă, intenţiile, atitudinea şi diverse alte caracteristice ale acestuia.
Timbrul dă culoare unei voci. O voce poate fi armonioasă, agreabilă sau, dimpotrivă seacă, spartă.
Comportamentul nonverbal bine sincronizat cu cel al interlocutorului crează o relaţie ce alimentează sentimentul de încredere reciprocă. Putem stabili o relaţie armonioasă cu aproape oricine, perfecţionându-ne în mod conştient tehnicile de empatizare pe care le utilizăm spontan, cotidian.

Introducere în psihoterapie de Ion Vianu.
Orice psihoterapie trebuie să fie în primul rând raţionlă şi să ducă la rezulate favorabile pe termen lung. Reprezintă o mai bună întemeiere logică a unei părţi însemnate a vieţii emoţionale a omului şi anume cea care grupează pulsiunile vitale. Modelul ideal terapeutic ar trebui să se inspire din teoria jocurilor. Terapeutul îşi pune întrebarea:’’Ce trebuie să-i aplic pacientului-tehnici pentru ca el să recunoacă după o terapie scurtă sau lungă, să recunoască că am dreptate. Orice psihoterapie trebuie să fie un eveniment încărcat de semnificaţie.
Terapia poartă un mesaj şi transformă ceva în alcătuirea lăuntrică a fiinţei noastre.
Există un- ‚’’înainte’’, ‚’în timpul’’ şi ‚’’ după’’psihoterapie. Nici un pacient sau terapeut nu vine în terapie fără un bagaj de experienţe în spate, unul cu o tulburare psihică, somato-psihică, sau psiho-somatică., cu experimente nereuşie anterioare de psihoterapie. Terapeutul trebuie să evalueze situaţia unica a pacientului, văzută însă în sens global. Pe de altă parte şi terapeutul intră  în procesul terapeutic cu un istoric de situaţii, experienţe dar şi propriile trăsături de personalitate, propriul său mesaj, formare psihoterapeutică, şi opinii personale, atitudini, scheme cognitive de găndire, uneori exagerând, accentuând transferul, contra-transferul, rezistenţele sau alte mecanisme de apărare. Stiul psihoterapeutului este ‚’’stiletul’’ cu care taie şi modelează.
Unii sunt flexibili în adoptarea tehnicilor pe când alţii mai flexibili în adoptarea tehnicilor, alţii mai rigizi, sau în interpretările transferului si contratransferului în funcţie  de şcoala urmată de dânşii. Psihoterapia trebuie să fie structurantă, ea se va confrunta mereu cu întrebarea:- ce va face acest pacient după terminarea psihoterapiei? Cum va utiliza el apărările şi armele pe care i le dă acesta. Va deveni el mai adaptat sau mai fericit după terminarea terapiei?
Terapeutul trebuie să îşi fi rezolvat propriile lui conflicte, rezistenţe, etc.. prin analiză personală şi un control mai eficace al emoţiilor, sentimentelor, cogniţiilor lui. Să se auto disciplineze şi să se echilibreze.Dar să dea dovadă de empatie, dar în ceea ce priveşte simpatia sa, acea identificare emoţională cu subiectul pe care îl are în faţă,, ea este reprimată.
În timpul terapiei, psihoterapeutul are o o experienţă personală extrem de complexă deoarece în desfăşurarea activităţii sale el  este expus încontinuu unui proces de identificare a unor introspecţii comparative care îl fac să se cunoască şi să se înţeleagă mai bine pe sine. Psihoterapeutul poate fi unul posesiv, seductiv, autoritar.

Secvenţele psihoterapiei
1) secvenţa iniţială- unde terapeutul ar trebui să se asigure că motivaţiile care l-au făcut pe pacient să intre în terapie sunt destul de serioase pentru a-l determina să o termine cu succes.Ţine şi de severitatea simptomelor şi de interesul intrinsec al pacientului pentru problematica sa, de factura intelectuală sau factorii afectivi. Dorinţa sa de a se vindeca poate fi mai slabă sau mai puternică. Trebuie încurajată relaţia dintre pacient şi terapeut, medicamentele alături de terapie trebuie să conlucreze pentru stabilizarea şi echilibrarea stării mentale a pacientului. Are pacientul timp şi răbdare să îşi organizeze viaţa pentru a răspunde exigenţelor tratamentului? Apoi ritmul şedinţelor nu poate fi stabilit cu precizie, el este într-o relaţie inversă cu durata lor, cu cât mai frecvente cu atât mai scurte. Poate pe parcursul terapiei cei doi vor examina rezultatele prelungind sau din contră scurtând durata sau frecvenţa lor. În acest moment apare transferul şi se elaborează interpretările în cadre cât mai logice şi riguroase. Ezitările, avansurile, retragerile şi suspiciunea sau din contră încrederea se succedă cu repeziciune.Această labilitate a relaţiei terapeutice dă nota cea mai originală secvenţei iniţiale. Lucru important pentru că de el depinde orientarea conduitei terapeutului. El va trebui să găseasca tonul propice, acel stil al discuţiei care va asigura cimentarea relaţiei şi mobilizarea resurselor  afective pentru perpetuarea ei. Unii pacienţi cer un stil autoritar, altora li se potriveşte un stil fratern – binevoitor. Terapeutul va avea tot interesul să coboare de pe piedestalul său renunţând la acel’’ecran alb’’reflectare neutrală care să nu lase aparenţei nimic din personalitatea şi experienţa lui anterioară, a treia categorie de pacienţi ar fi reprezentată de un ‚’’prieten spiritual’’astfel de multe ori terapeutul alternând între aceste 3 variante pentru a duce la îndeplinire sarcina sa.
2) Secvenţa de mijloc sau nucleară:-
Se produce odată cu lichidarea ezitărilor şi a oscilaţiilor pe planul transferului, nu în sensul că această relaţie va fi lipsită de furtuni, ci printr-o anumită intensitate a legăturii, un patos al ei. Această consolidare a transferului coincide în mod semnificativ cu o activitate asociativă de mare intensitate, în cursul căreia se relevă problemelor centrale ale persoanei. De aceea această secvenţă se numeşte ‚’nucleară’’.
Pacientul are tendinţa să fie mai discret în transferul pe care îl face şi alimentarea forţată a acestuia riscă să dea un aer de artificialitate întregii cure. În terapia cognitivă nu este încurajat atât de mult transferul, sau interpretarea viselor, actelor ratate etc...
3)Secvenţa finală.
Dacă am ajuns la această etapă înseamnă că am depăşit dificultăţile extrinsece, că am rezolvat rezistenţele insurmontabile’’, contratransferul sau depresia pacientului şi în celedin urmă am creat un scenariu coerent, astfel că în această fază terapeutul constată că o mare modificare s-a produs în pacient.
Acum comportarea sa diferă radical de cea iniţială, este volubil, dar nu haotic, dimpotrivă, raţionamentele lui sunt mai clare, putinţa de a se scruta interior a crescut. Este ameliorat sub raportul dispoziţiei şi stabilităţii acesteia. Relaţia sa cu persoanele apropiate s-a ameliorat în mare măsură, anxietatea difuză s-a estompat sau a dispărut.

Sarcina terapiei este de a determina persoana să devină conştientă de părţile alienate anterior, de ceea ce ignoră, respinge, sau evită. Relaţia terapeutică este una de la adult la adult, se desfăşoară pe orizontală, centrată în special pe prezentul situaţiei. Responsabilitatea terapeutului constă în cunoaşterea de sine a clientului, menţinerea unei poziţii nedefensive, evitarea aprecierilor, sau a judeca în loc de a înţelege, a căuta să înţeleagă procesele cognitive aparţinând pacientului.
Rezonanţa – a veni în întâmpinarea sa, a stabili priorităţile şi a le rezolva pe rând.

O relaţie cu adevărat bună îmbunătăţeşte capacitatea de revelaţie intuitivă. Dorim să fim în siguranţă, dincolo de asta ne confruntăm cu impulsurilor, de a structura lumea, de a o înţelege în profunzime şi a-i da un sens.
Impulsurile către afecţiune sau cele sexuale, ostile ce sunt inhibate la fel de drastic în cultura noastră.
Doar în relaţia părinte-copil, bunic- nepoată, soţi sau iubiţi ea poate fi exprimată deschis- afecţiunea.
Nu se subliniază suficient că o relaţie terapeutică permite, ba chiar încurajează exprimarea verbală a iubirii şi impulsurile afective. Numai aici sau în diversele grupuri de dezvoltare personală, acestea sunt considerate de sine stătătoare, ele sunt purificate în mod conştient de elementele contaminatoare, nesănătoase şi apoi odată curăţate ele sunt folosite la maxim.Însă trebuiesc reevaluate şi conceptele de transfer şi contratransfer.
Printre tehnicile folosite de terapeuţi se numără ‚’provocarea’’, abordarea frontală’’ etc..
‚’’Challenge’’- provocarea reprezintă momentul cheie preconizat de către Davanloo, ea constând în formularea unor întrebări directe referitoare la rezistenţe, la contrarea, blocarea şi atragerea atenţiei asupra acestora, ele se compun din defense singulare, unele utilizate în mod regulat, altele automate, mobilizate în cadrul unor tactici de abatere a atenţiei terapeutului de la teme sensibile, particulare(Malan 1986).
Provocarea comunică o atitudine de lipsă de respect şi consideraţie a terapeutului faţă de acestea, în timp ce faţă de client manifestă simpatie şi respect.
Sarcina terapeutului, în vederea  realizării acestui lucru, este de a înclina cât mai mult cu putiinţă balanţa dintre cele 2 forţe în direcţia celor care doresc înlăturarea rezistenţelor. Modul în care acest lucru depinde, de altfel, de poziţia ocupată de către client de-a lungul spectrului tulburărilor nevrotice, astfel înât clienţii rezistă masiv, semnele unei alianţe terapeutice neputându-se manifesta decât după ce terapeutul a reuşit să slăbească sistemul psihic şi să mobilizeze inconştientul.
Provocarea nu poate fi realizată cu succes decât după ce rezistenţele clientului faţă de eforturile de elucidare ale terapeutului au fost mobilizate şi s-au exprimat în repetate rânduri la modul deschis.
Cristalizarea rezistenţelor caracteriale în cadrul transferului’’ se referă la acele manifestări verbale şi neverbale care indică faptul că persoana aflată în tratament reacţionează în prezent la intervenţiile terapeutului. Atunci când se întâmplă acest lucru are loc o tranziţie a rezistenţelor manifestate de client în scop defensiv, de la cele tactice de suprafaţă, la cele de profunzime, definite caracterial.
Unii dintre clienţi intră în terapie cu setul rezistenţelor caracteriale parţial sau cu totul cristalizate. În timp ce în cazul altora cristalizarea are loc doar ca rezultat al unei perioade de presiuni exercitate de către terapeut(Lebeaux, 1999). Cercetarea lui Callahan 2000, demonstrează că dincolo de manifestarea pe planul comunicării verbale, rezistenţele se exprimă prin simptome neverbale ale intensificării anxietăţii, apoi terapeutul va contra’’ prin intermediul provocării fiecare nouă manifestare a unei rezistenţe, provocarea devenind tot mai tăioasă şi se va opune tot mai mult demersurilor terapeutului(Said şi Schubmehl)1999.
Davanllo formulează nişte reguli privitor la cunoştinţele tehnice ce guvernează aceste intervenţii:
1) Terapeutul trebuie să fie familiarizat cu natura rezistenţelor.
2) Terapeutul trebuie să posede cunoştinţe metapsihologice cuprinzătoare asupra organizării defensive inconştiente, incluzând mecanisme de apărare obsesive, regresive sau de apărare primitivă.
3) O dată ce faza provocării a fost inaugurată, e nevoie ca terapeutul să lanseze provocarea la adresa fiecărei manifestări defensive şi să exercite presiune asupra lor, pe măsură ce aceastea sunt mobilizate in cadrul procesului terapeutic.
4) Terapeutul este conştient de faptul că o intensificare a sentimentelor transferenţiale, în scimb pragul crescut va genera un spectru larg pentru accesarea nemijlocită a inconştientului.
5) Terapeutul trebuie să dobândească acces nemijlocit la inconştientul clientului şi a relaţie sale terapeutice. Optimul intervenţiei terapeutice şi al mobilizării alianţei terapeutice este atins atunci când rezistenţele sunt înfrânte cu totul.
6) Terapeutul trebuie să fie pregătit să-şi continue munca sistematică până când realizează prima străpungere a rezistenţelor în cadrul celei dintâi şedinţe terapeutice, urmată de repetarea procedurii în cadrul fiecâreia dintre şedinţele consecutive.
7) Davanllo insistă asupra faptului că este important ca terapeutul care aplică această metodă să-i înţeleagă în profunzime fundamentele metapsihologice şi tehnice şi să-şi dezvolte pe baza propriului stil terapeutic, nu să înveţe din exemplele oferite, un repertoriu de fraze şablon, pe care să le aplice la momentul oportun.



BIBLIOGRAFIE:



Sen Alexandru- Terapie şi educaţie.

Psihologia Cognitivă Zolanda Mitrofan.

Ion Vianu – Introducere în psihoterapii.

Matei Georgescu. –Psihologia Comunicării.

Melanie Klein – Psihoterapia.

Rodica Matei. – Introducere în Psihanaliză.

O. Gabbard - Terapia psihodinamică.

‚’Psihoterapii de scurtă durată’’-psihoterapii scurte.

Paralelă între psihoterapia cognitiv comportamentală şi alte terapii

Psihoterapia cognitiv comportamentală, reprezintă un ansamblu de tehnici bazate pe teoriile învăţării şi pe descoperirile psihopatologiei cognitive.

Este un model mai nou care încă mai evoluează. Iniţial cele 2 terapii erau separate, în ediţiile anterioare ale carţii, ulterior ele au fost reunite ca aparţinând aceluiaşi model.

Acest model adoptă o abordare fundamental diferita faţă de modelul biologic , psihodinamic şi social prin observarea din perspectiva simptomelor mentale.Ele sunt văzute de terapeuţi ca fiind vârful unui iceberg, separat complet de restul ce se află sub apă, realizat de pacient nu pentru a explica şi edifica, ci pentru a induce în eroare şi confuzie.

Dacă simptomele sunt tratate direct, vor reapare într+o altă formă-simptom de substituţie, ce trebuiesc văzute drept indicii ale problemei care se subscrie in spatele simptomului. În timp ce psihiatrii adepţi ai modelului biologic au o viziune diferită în a găsi folositor simptomul, insă doar ca blocuri ale bolii construite, ce pot ajuta la identificare.

Adepţii modelului social văd simptomul ca reacţii determinate cultural la forţele sociale ce nu au o semnificaţie specială separate, servind unui scop, ci mai ales drept markeri ai comportamentului în boală.

  Modelul cognitiv-comportamental se concentrează pe simptome şi gândire drept miezul tulburării mentale, scapă de simptome şi vei elimina simptomul nevrotic este mesajul modelului. Lucru ce se aplică şi în alte tulburări depresive, anxietăţi, fobii, traume, dependenţe de substanţe, etc...

  Modelul explică mult mai multe despre bolile mintale faţă de alte modele şi o bază de explicaţii privitor la dezvoltarea bolii mentale ce poate fi rezolvată direct prin dovezi empirice.

Tratamente bazate pe teorii ale învăţării, descrise de Wolpe(1958) pentru prima dată. Fobia poate fi inhibată de relaxare.

Inhibiţia reciprocă e menţionată în relaţie cu desensibilizarea, fapt ce derivă din neurologie unde un set de muschi din corp se contractă în timp ce alt set de muşchi în opoziţie, se relaxează, fapt realizat automat de către sistemul nervos.

  Behaviorismul s-a dezvoltat cel mai mult intre 1913-1960, componenta cognitivă s-a dezvoltat mult mai târziu prin munca lui Aaron Tim Beck, precedat de Albert Ellis, ce a introdus terapia raţional emotivă ca precursori ai modelului cognitiv-comportamental. Beck a fost iniţial specializat in psihanaliză, dar a devenit reticent la modelul psihodinamic asemănător cu psihanaliza deoarece i s-a părut extrem de lent ce nu se focusa pe schimbare.

  În analiza viselor pacienţilor cu depresie- abordarea psihodinamică pentru detectarea conflictului ascuns- calea regală ca drum spre inconştient – după Freud, Beck se aştepta să afle că aceşti pacienţi depresivi ar fi sfâşiaţi de supărare aşa cum stipula teoria analitică. Ulterior s-a folosit terapia CBT în tulburarea bipolară şi schizofrenie(Kingdom şi Turkinton 1993, Perry et al 1999).

Bazele terapiei constau în erori în gândire- efectul lor în comportament responsabile pentru generarea , menţinerea şi perpetuarea bolii mintale.

În terapia psihodinamică se lucrează cu transferul şi contra-transferul în tratament, dar in terapia cog-comp nu este aşa important. Aici terapeutul roagă pacientul să întocmească o diagramă sau o listă cu simptome, tipurile, severitatea lor, frecvenţa lor. Apoi el roagă pacientul să le experimenteze în ordinea crescătoare severităţii simptomului, de la cel mai puţin supărător către cel mai sever.

Diferenţa fundamentală vis a vis de alte modele:

Interacţiunea dintre pacient şi terapeut s-a schimbat în timpul interviului, pacientul se aşteaptă  la întrebări nesemnificative din partea terapeutului, in final el crede că a reuşit să îl convingă pe terapeut de faptul ca simptomul avut nu este grav, tipul acesta de inter-schimbare e foarte comun în terapiile cognitiv-comportamentale, ce explorează credinţele şi  ideile pacientului. În a doua parte a tratamentului procedându-se la fel, va fi necesar să exploreze simptome de depresie ce au început să influenţeze starea pacientului.

Presupunerea că nimănui nu-i pasă de el , reprezintă o eroare în gândire ce trebuie îndreptată, pentru modelul bolii, gândurile depresive sunt o conseciinţă directă a perturbărilor biochimice ce aparţin bolii numită depresie.

   Terapeutul cognitiv-comportamental, consideră aceste gânduri ca o conducere către mărirea nivelului de depresie, perturbarea dezvoltării sale. Decât să contrazică pacientul, terapeutul îl abordează , explorând modul în care s-a  petrecut tulburarea  şi explicând, demontând percepţia greşită a pacientului. E posibil ca pacientul să interpreteze greşit reasigurările date de terapeut, considerând că ceea ce simte el e real, nu ce spune terapeutul. Mai întâi îl incriminează pe terapeut apoi pe el însuşi.. În terapia cognitiv –comportamentală, terapeutul e în special interesat de simptome şi comportament pentru că sunt fundamentale în terapie. Vor să ştie toate detaliile , credinţele, şi ideile asociate simptomelor pacientului, pentru că acestea îl vor ajuta să înţealeagă şi să joace un rol în tratament la un moment dat. Şi în alte modele simptomele şi comportamentul este evaluat. În modelul bolii el reprezintă un semn pentru eticheta bolii. În cel psihodinamic avem indicii simbolice de exemplu, agorafobia si frigiditatea reprezintă o aversiune vis a vis de actul sexual. În modelul social ne întoarcem la simptom şi comportament drept etichete ale unuei condiţii medicale ce au o cauză socială.

  Modelul cognitiv comportamental are o configuraţie foarte versatilă fiind deasemenea folosită cu succes în tulburările legate de alimentaţie(bulimie, anorexie)(Freeman et al 1988), tulburări de personalitate(Beck 1991).Davidson and Tzrer 1996) abuzul, de drog şi alcool, tulburări de somn, sexuale(Schmaling et al 1989).

  Gânduri disfuncţionale , dezadaptative sunt îndepărtate, anihilate, iar cele raţionale, lucru ce nu se face uşor dar se poate realiza prin terpia cognitivă.

  În terapia pentru copii e folosită foarte des,  în tulburări de personalitate, autism, handicap retard usor.

Terapeutul poate să proiecteze un program special. Comportamentul pozitiv  e reintegrat şi recompensat în vreme ce comportamentul negativ e pedepsit însă acest lucru nu se face cu excces de zel. Ce este arătat  în psihoterapia dinamică  drept comportament e e doar finalul unui complicat şir de procese,  ce implică atât conştientientul cât şi inconştientul.

A proclama faptul că un comportament anormal e sinonim cu boala ignoră toţi aceşti factori. Un om ce se aruncă de pe o stâncă pentru a se sinucide demonstreauză un comportament anormal doar în acele secunde, pe când procesul mental- cognitiv al gândului sinuciderii începe cu mult timp înainte , zile, săptămâni chiar luni.

  Odată cu dezvoltarea acestei tehnici, ele s-au adăugat condiţionării pavloviene, pentru corectarea gândirii disfuncţionale.

Sistemul de gândire este mai complex, sau scheme(Zoung 1994) ce sunt mai dificil de schimbat decât gândurile izolate şi necesită modificări ale modelului cognitiv comportamental. Deşi nu recunoaştem, deseori comportamentul  nostru original e compus din multe mici fragmente ce sunt stabilite anterior. Baza moleculei de DNA e structural aceeaşi dar la ea se adaugă credinţele, patternurile pe care le-am asimilat în decursul vieţii. Acest model e la paritate cu cel al bolii. Rolul pe care şi-l asumă bolnavul în cursul spitalizării, tulburări psihologice, psihosomatice pot contribui la handicap, generând noi boli iatrogenice. Prin adoptarea unui rol pasiv pacientul este recompensat în modelul medical. Ierarhizarea medicinei nu face parte din arsenalul terapiei cognitiv –comportamental , nu e nevoie de o abordare autoritară, contractul terapeutic nu se realizează ţinând cont de scara aceasta. Motivele alegerii acestui tip de tratament sunt explicate pacientului pentru o mai bună colaborare. Înlocuirea unui simptom cu altele noi sunt fenomene rare în accepţiunea behavioriştilor.

  Avocaţii modelului social nu sunt mulţumiti de raspunsul cognitiviştilor din motive diferite, conceptul controlului cognitiv condiţionat îi îngrijorează deoarece el poate fi la început folosit pentru îndepartarea simptomelor neplăcute, iar mai apoi pentru introducerea conformismului. Exemplu homosexualitatea formă de comportament iniţial considerat anormal ce trebuie să dispară prin tehnica de –reîntărirea negativă, ex- un şoc electric la răspunsul sexual de excitare al individului conectat la un aparat ce înregistra modificările la vederea unei fotografii nud al unui individ de acelaşi sex.

  Modelul cognitiv faţă de cel psihodinamic scoate la lumină, examinând toate tulburările psihiatrice complexe şi tratează ceea ce a observat. În spiritul colaborării atât terapeutul cât şi pacientul pornesc într-o călătorie de explorare a simptomelor ce la început par misterioase, pentru ca mai apoi să capete formă şi înţelesbşi să fie cucerite.

Angajarea în tratament presupune implicare a pacientului şi sarcini privind automonitorizarea şi completarea unui jurnal zilnic. Aplicarea tehnicilor nu pot fi duse la îndeplinire în lipsa motivaţiei din partea pacientului ce trebuie să exploreze dorinţa de schimbare şi să corecteze ideile greşite. Comparativ cu modelul psihiatric, medical sau psihanalitic, pacientul nu trebuie sa povestească în detaliu viaţa sa ci să se concentreze pe situaţia prezentă şi din această cauză terapeutul descurajează subtil încercarea de a discuta despre trecutul pacientului. Alţi terapeuţi utilizează chestionare standardizate pentru obţinerea unor date precise privind aspecte generale- religie, sănătate, educaţie sau situaţie psiho-socială.

Terapeutul în următoarea etapă a interviului trebuie să furnizeze o fomulare preliminară a problemei sale – scurtă descriere si evoluţie.(factori predispozanţi, precipitanţi, resurse etc..) şi o prezentare a factorilor ce favorizează menţinerea stării.

Sistemul nervos are 2 componente – cel de relaţie şi cel vegetativ, primul coordonează funcţiile în sfera ctr-l voluntar, al doilea se referă la funcţiile nesupuse ctr-l voluntar- şi nu reacţionează cu împrejurările în care vă găsiţi la un moment dat, încordare, tensiune, nelinişte, palpitaţii, sufocare etc...Însă acest sistem vegetativ deşi nu poate fi influenţat direct, el poate fi pe cai ocolite, indirect influenţat prin antrenament autogen- de aici derivă diverse tehnici de relaxare, concentrare, respiraţie – yoga, uneori sunt folosite tehnicile jocului de rol asemănătoare psihodramei, necesare pentru identificarea gândurilor disfuncţionale manifestate în cursul unei situaţii interpersonale trecute. Terapeutul si pacientul reproduce situaţia în cursul unui joc de rol, astfel pacientul va exprima verbal monologul său interior.Pacientul va înregistra gândurile asociate unor situaţii depresogene sau anxiogene- tehnica asocierii în psihanaliză. Terapeutul ajută pacientul să deosebească gândurile automate de celelalte reflexive mai elaborate. Se urmăreşte dezvoltarea în pacient a capacităţii de reflecţie tot mai raţionale, această investigaţie progresivă evidenţiază elementele realităţii ignorate de pacient, erori logice comise în timpul prelucrării informaţiilor.

Abordarea schemei cognitive pentru indentificarea numitorului comun al gândurilor disfuncţionale. Însă în terapia centrată pe persoană C. Rogers a fundamentat cel mai frecvent ingredient al abordării terapiei de tip eclectic se bazează pe conceptele rogersiene cu privire la personalitate şi relaţia terapeutică ce formează cadrul general al consilierii psihologice.

În terapia cognitivă bazată pe încredere şi empatie. Insă în terapia psihanalitică este diferită atât mimica, tonul, postura distanţa faţă de client, acesta fiind de multe ori întins cu spatele la terapeut. În terapia cognitivă contează foarte mult feed-back-ul, nu se accentuează rolul transferului şi contra-transferului, formulările sunt diferite de psihodramă sau de terapia gestaltistă unde există procedeul prelucrării şi în concepţia rogersiană privind restructurarea câmpului, percepţia figurilor duble în funcţie de focalizarea atenţiei- inversarea raportului figură-fond al unei situaţii. Reflectarea sentimentelor însoţită de un climat securizant când punem accentul pe simţire şi nu pe cogniţie ca în terapia cognitivă, găsirea unei perspective pozitive se aseamănă cu cea cognitivă. Imaginarea unui moment din viitor când lucrurile vor fi mai bune, cu descrierea diferenţelor între starea prezentă şi cea viitoare. Bila de cristal tehnică utilizată de M. Erickson. Terapeutul ajută clientul să asculte intuitiv, să exploreze diferenţele de după un posibil miracol în viaţa sa şi a celor din jur.

Terapia centrată pe soluţie- schimbă felul în care individul acţionează în situaţii problematice, evitând stereotipiile comportamentale ineficiente fapt ce se aseamănă cu terapia cognitivă.

Psihanaliştii vorbesc despre compulsia la repetiţie, iar reprezentantul scolii Palo Alto despre soluţii ce menţin problema.

Schimbarea în felul de a acţiona pot antrena o schimbare în cadrul de referinţă al clienţilor şi evidenţia resurse noi uitate.

Freud a postulat compulsia la repetiţie ca sursă a amintirilor traumatice intruzive , nerezolvate, ce rămân active cognitiv pentru că sunt inhibate afectiv de mecanisme de apărare de tipul disocierii.Sistemul conştient de monitorizare, care ţine captive amintirile traumatice din cauza asocierii lor cu stări afective dureroase şi ne transmite că acestea nu pot fi perlaborate. Rezultate slabe la tehnicile de –debriefing- după incidente traumatice(Van Emmerick et al 2002).Tratamentul implică tehnici derivate din terapia cognitiv-comportamentală cum ar fi expunerea, managmentul anxietăţii, restructurarea cognitivă, tehnica dialogului pozitiv cu sine(Foa et al 1999), comparaţie între terapia psihodinamică(hipnoterapie) şi desensibilizarea sistematică. Toate cele 3 grupuri au avut ameliorări simptomatice faţă de grupul de control, terapia dinamică a obţinut o importantă reducere a simptomelor evitante dar impact mai mic la simptome intruzive.Celelalte grupuri au prezentat pattern invers.Tehnicile comportamentale s-au dovedit a fi eficiente însă relaxarea necesară pentru modalitatea comportamentală şi poate fi greu obţinut de către pacienţii cu TSPT sindrom post-traumatic, din cauza inabilităţii lor de a se calma singuri(Krzstal 1994)Psihoterapia cognitivă poate fi şi de grup dar şi individuală, chiar personalizată pentru pacienţi.

După cum exprimă G. Ionescu dacă am înscrie metodele psihoterapeutice bidirecţional, la un pol ar trebui plasată psihoterapia decondiţionării, iar la celălalt psihoterapia psihanalitică. În primul caz se vede simptomul ca un epifenomen determinat şi întreţinut de un factor exogen, psihanaliza consideră simptomele ca izvorând din raporturile intime ale persoanei, contorsionată de conflictele diverselor instanţe ale propriului psihism. Autorul găseşte  metode de apropiere între cele 2 metode care constau în relatarea simptomelor şi trăirilor.Deosebirea ar fi ‚’în timp ce psihanaliza interpretează aceasta ca o curăţire şi eliberare de elementele morbide(catharsis), decondiţionarea consideră că astfel se realizează o toleranţă mai mare faţă de stări patologice.’’

Ceea ce apare evident e că psihoterapia acţionează întodeauna prin intermediul nivelului de elaborare conştientă, iar când se depăşeşte acest nivel, se acordă mai multă atenţie frământărilor energetico-pulsionale. Prin psihoterapie după Denis Saada, se poate adapta bolnavul la realitate sau invers, realitatea la bolnav aşa cum procedează Stekel. Metodele psihoterapiei de grup măresc accesibilitatea unui număr mai mare de bolnavi la tratament şi reintegrarea socială.

J. L. Moreno, născut în Bucureşti cu metodele psihodramei, reintegrarea socială, terapie de grup- ideea de rol- jucarea rolulului tolerată de subiect. Multe dintre conflictele ce izvorăsc din neadaptare reciprocă a indivizilor sau grupurilor mici, pot conduce la suferiinţă. Analiza şi tratamentul prin şocuri psihice si axiologice atenuează suferinţele psihice pe care le reproduce rolul jucat în piesa imaginară. Individul e mobilizat de forţe interne, rezultate din imaginea de sine, dar mai ales de stima de sine’’.

Efectele pozitive nu se datorează numai stimulării nivelului de elaborare conştientă, ci prin mobilizare forţe afective(ca în transfer şi contra-transfer)- incluse nivelulului energetico-pulsional.Acelaşi fenomen ce întâmplă şi în metodele psihoterapeutice de relaxare sau alte variate forme de terapie de grup(melo, art, etc..)Inclusiv ergoterapia ce îşi găseşte un loc în echilibrul ecuaţiei tridimensionale a personalităţii- program de asistenţă curativo-profilactică a bolnavilor sau dependenţelor.În gestalt terapie iniţiator  Frederic Perls se merge pe conştientizare, re-evaluare, auto- restructurare prin resurse proprii, producându-se fenomenul de ‚’’insight’’-iluminare învăţarea strategiilor de conştientizare, acceptare, asumare, responsabilizare.Asemănător cu terapia cognitiv- comportamentală unde se acţionează pe direcţia ‚’’aici şi acum’’mai puţin pe trecut.Terapia gestaltistă ‚’’lucrează’’ pe un câmp fenomenologic, reevaluarea şi integrarea părţilor Eu-lui respinse, negate sau ignorate, găsirea resurselor potenţiale prin unificarea polarităţilor după Perls, sau după Jung a contrariilor.În terapia cognitivă se merge pe conştient mai mult decât pe inconştient cum se întâmplă în terapiile psihanalitice sau psihodinamice.În terapia gestaltistă se evită manipularea, se acceptă foarte puţin interpretarea transferului,, terapeutul nu judecă şi nu este directiv,ci sincer, autentic, nu sugerează conţinutul experienţei pacientului, este o oglindă ce nu deformează imaginea, este puţin neutru lăsând pacientul să descopere singur greşelile făcute în relaţie.Acesta este văzut ca un colaborator ce învaţă cum să se vindece şi comparativ cu terapia cognitivă nu i se vor servi interpretări, explicaţii şi recomandări şi nu se vor prescrie modele comportamentale mai eficiente, şi cu atât mai puţin nu va fi încurajat transferul, atunci când el apare ca în terapiile psihodinamice.Evitarea dependenţei atât de frecventă în alte terapii.

Relaţia pe modelul ‚’’medic- client’’,părinte-copil,’’ sau expert atotştiutor sau manipulator sau modelul profesor-elev din modelul terapiei cognitiv-comportamental. Deosebirea între terapia cognitiv –comportamentală, şi cea gestaltistă în prima se centrează exclusiv pe condiţionarea controlului asupra stimulilor asociaţi simptomelor, faţă de metode psihanalitice, preocupate de cauza bolii, interpretarea transferului, spre deosebire de cea cognitiv –comportamentală, ce operează cu prescripţiile lui’’trebuie’’- ce trebuie facut pe cănd gestaltul accentuează conştiinţa a ceea ce este, a unificării interioare prin armonizarea polarităţilor aflate în conflict pentru a se automodifica.Arsenalul în terapia gestaltistă este complex, flexibil, şi ecletic, adaptabil de la caz la caz, în extrema cealaltă terapia rogersiană non-directivă sau centrată pe client în care pasivitatea comprehensivă a terapeutului utilizează tehnica răspunsului –reflectare încurajând clarificării şi maturizării emoţionale.

Integrarea conceptelor analizei tranzacţionale  cu starile Ego-ului adult, părinte şi copil, pentru integrare şi diluare a perturbărilor.Analiza fenomenologică  presupune descrierea experienţială a oricărui fenomen în încercarea de a-i surprinde esenţa prin investigarea sistematică a conţinuturilor conştiinţei.

   Cum să ne aşteptăm de la cineva să  acţioneze corect dacă respectivul nu ştie ce se petrece în jurul lui, astfel că individul acţionează automat după modele cunoscute.Astfel a fi ‚’conştient de sine şi de ce te înconjoară devine cheia sănătăţii’’sau a funcţionării corecte a personalităţii(Perls 1969). A fi conştient de sine e abilitatea de a fi mereu în legătură cu sinele şi mediul înconjurător. Insight-ul este un concept mai degrabă cognitiv, implicând o apreciere a relaţiei între amintirile din trecut şi modele de sentimente, dorinţe şi comportamentn în viaţa curentă a persoanei, o totală şi relevantă percepţie.

 Asemănătoare cu terapia cognitiv –comportamentală - d.p.d.v. al focusării pe termenii ‚’’aici şi acum’’ ‚’’eu şi tu’’ nu pe trecut ca în psihanaliză. În cognitivă se explică şi sfătuieşte clientul în gestalt nu se interpretează transferul şi contra-transferul mult mai  puţin decât în psihodinamică. Perls stipulează în 1973  că întrebările’’ de ce_’’produc doar explicaţii , raţionalizări, răspunsuri evitante, defensive, scuze, în schimb în gestalt întrebări de genul ’’ de ce esti conştient acum?’’, ‚’ce simţi?ce doreşti?, ce eviţi’’?’’la ce te aştepţi în continuare?’’în locul lui ‚’ce? Şi cum?

Cogniţie-idei, semnificaţii, credinţe, gânduri,, expectaţii, atribuiri etc...Skinner, Ezsenck, Pavlov, Watson, Thorndike, Tollman, Dollard, Miller sunt câţiva dintre cei ce au iniţiat şi dezvoltat terapia cognitiv-comportamentală.

Reeducare, reînvăţare, comportament neadaptat ce este eliminat ulterior, bazele teoretice se trag din teoriile bazate pe procesul de învăţare, fie prin imitare ca Bandura, fie după Beck ce s-a ocupat printre altele de depreie. Perspectiva darwinistă.

Tehnici în terapia cognitiv-comportamentală

1)A stingerii comportamentului nedorit.

2) a desensibilizării sistematice.

3)aversivă.

4)a modelării.

5)asertivă.

6)premark- activare cu frecvenţă mare poate funcţiona ca întărire pentru activităţi cu frecvenţă mică.

7)a contractului.

8)a amorsajului.

9) a saţierii.- un comp.  Dezadaptativ se reduce  dacă exagerăm întărirea sa..

10)Tehnica paradoxală-

Umor, exagerare, jocul de rol, imageria Albert Elis paradigma ABC, psihoterapia centrată pe realitate W. Glasser 1967- institutul  pentru terapia realităţii.datorată situaţiilor  umane nesatisfăcătoare, dialog sincer, fără  tehnici speciale.

Tipurile de personalitate- cel vulnerabil  în situaţia de conflict nevrotic. Pe lângă terenul congenital, înâmplări din viaţă , noxe traumatice, infecţii, intoxicaţii, emoţii pot genera sisteme nervoase instabile, fragile. Comportamentul e condiţionat de proprietăţile  înnăscute ale sistemului nervos, de influenţe ce acţionează sau au acţionat asupra organismului în timpul existenţei depinzând şi de educare şi învăţare ale acestor noţiuni.

  La isteric faţă de psihastenic este slab al doilea sistem de semnalizare ce trece sub dominaţia primului sistem în timp ce la omul normal se dezvoltă al doilea sistemul de semnal ce mecanisme superioare de reglare a comportării.

Lipsa sentimentului realităţii, inadaptarea la viaţă, tendinţă de meditare sterilă, manifestări prin idei obsesive şi fobii sunt ecourile dezechilibrului fiziologic în comportamentul bolnavului.

Personalitatea nedezvoltată şi întârziere afectivă ce îl caracterizează pe psihastenic sau astenic.

A Van Reuterghem consideră că psihoterapia, medicina spirituală acţionează pe 3 căi principale a sentimentelor, inimii, inteligenţei, imaginaţiei sau credinţei.

Analiza fenomenologică presupune descrierea experienţială a oricărui fenomen, în încercarea de a-i surprinde esenţa prin investigarea sistematică a conţinuturilor conştiinţei. Este necesară pereceperea intuitivă şi holistică a fenomenului limitând refleţia analitică. Raportarea la individ prin prisma lumii sale speciale, ireductibile.

Lumea individului este considerată într-o manieră sincronică- ‚’’aici şi acum’’ fără incursiuni în trecutul său.

Perspectiva freudiană s-a îmbunătăţit cu cea neo freudiană a lui Melanie Klein, Ana Freud, Erick Fromm, Karin Horney şi de gânditorii umanişti care se centrează în special asupra preocupărilor de ameliorare individuală într-o lume potrivnică.

Dificultatea de autoactualizare semnalată de Maslow sau de autenticitate de care vorbeşte Karl Rogers- armonia cu lumea gândită la incidenţa dintre terapia occidentală şi cea orientală.

Karl Jung a realizat o sinteză a curentelor personale şi transpersonale asupra personalităţii şi Eu-lui- presupunând conceptul de sine, ca personalitate totală, incognoscibilă în întregime.

Comunicarea simbolică- psihanaliza indică diferenţa dintre cele lumi legate prin simbol, este vorba de apariţia onto-filo-genetică, despre procesele primare specifice Se-ului, şi cele secundare specifice Eu-lui. Îm Se- energia circulă liberă între reprezentări, după mecanismele deplasării şi condensării în scopul reinvestirii masive în reprezentările halucinatorii. În vederea satisfacerii dorinţei.

În cazul proceselor secundare, energia psihică este ‚’’legată’’, fiecare reprezentare este investită cu un afect şi astfelordinea este instituită identitatea conservată.

Simbolismul ce apare în psihanaliză sau psihodinamică, psihodramă sau gestaltism în terapia cognitivă este evitat.

Paradoxul forţei persuasiunii – cel ce nu doreşte sa influenţeze o face cel mai bine, iar cel ce vrea să manipuleze nu reuşeşte deseori sa o facă.

‚’’Inferioritate şi comunicare’’Adler Alfred şi-a construit psihologia axiologică şi pedagogică pe coordonatele sentimentelor de inferioritate, existenţa presupune comunicare şi comuniune socială. Adler preia ideea că familia izolează individul atât prin structură cât şi prin efecte, din antropologia freudiană.

Modul de viaţă specific secolului trecut, aduce atingere contactului autentic, intim cu semenii. Indivizii se evită reciproc, comunică fără a stabili o punte de contact.

Pentru Adler inferioritatea este constitutivă, şi conştientizată ca sentiment de neîmplinire şi insecuritate ce stimulează la adaptare, gândire prospectivă şi acţiune.

Nevoia de putere, de superioritate conferă protecţie în faţa celuilalt.

Agresivitatea este generată de un profund sentiment de insecuritate ce este gestionat prin luptă’’..

Neutralitatea se referă la valorile religioase, sociale, morale ale celuilalt. Acceptarea necondiţionată sub aspectul relaţiei şi a diferenţelor axiologice. Nimeni nu doreşte o viaţă simplă, pentru că este considerată o expresie a ratării.

Dar comunicarea autentică presupune capacitatea de situare în ordinea simplităţii ce ‚’’ coboară’’individul de la înălţimea idealului pentru a-l aşeza în ordinea firească a raportului cu celălalt.

Odată îndepărtat balastul personalităţii acesta poate comunica autentic cu celălalt.

Să nu evaluăm, moralizăm, învinovăţim, analizăm etichetăm, lăudăm, sfătuim.

Comunicarea terapeutică fără clivaje sau presiuni de ocultare a diferitelor trăiri şi nevoi.

Supra ascensiunea conduce la situarea într-o postură demiurgică, ca expresie a nevoii de control plenare.

Întâlnirea autentică se petrece exclusiv în puterea prezentului şi pentru aceasta trebuiesc descărcate noxele imaginare şi afective ce extrag individul din actualitate.

Comunicarea terapeutului se întemeiază pe fenomenul condensării, în orice relaţie, a tuturor sedimentelor relaţionale semnificative ale istoriei personale.

Fiecare relaţie semnificativă, este o lume în care se exprimă întreaga personalitate. Comunicarea terapeutică este o manieră de a problematiza dinamica de comunicare şi înţelegerea raportului dintre permanenţă şi schimbare.

Prin psihoterapie se permite o mai bună priză dintre sine şi alter. Un proces de individuare şi regăsire a sensului personal, dincolo de valori de împrumut, dobândite în procesul de enculturaţie.